2020年12月、福井県の製薬会社「小林化工」が製造した爪水虫治療薬に睡眠導入剤の成分が混入し、服用した150人以上が意識消失などの健康被害を訴え、2人が死亡した。製造過程で減った治療薬の有効成分を補充しようとして、従業員が間違って睡眠導入剤の成分を混入させたという。なぜこのようなミスが起きてしまったのか。