福島第一原発事故の本質は「あらかじめマニュアルに決めてあったことすら守れなかった」、あるいは「マニュアルに書いてあったことすら忘れていた」に近い。二重、三重、あるいはそれよりひどい「多重失態」と言えるのではないか。